TDAH ao longo da vida

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1 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: breve história do conceito

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1

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: breve história do conceito

Mario Rodrigues Louzã Neto

Introdução

Algumas descrições do TDAH antes do século XX

O TDAH no século XX

O conceito de TDAH no sistema americano de classificação diagnóstica

(DSM)

O TDAH na classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID) da

Organização Mundial da Saúde

O TDAH no adulto

Estudos neurobiológicos

Perspectivas futuras

Introdução

Em pleno século XXI, não é raro encontrar na mídia, na literatura leiga e na internet comentários e opiniões sobre a inexistência do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH). Muitas vezes se diz que o TDAH é uma “invenção da indústria farmacêutica para vender remédios” ou que o transtorno é uma forma de medicalização de comportamentos “culturalmente inaceitáveis”. Sem nenhuma evidência científica, tais afirmações são tomadas como verdades e atingem não só o público leigo como também profissionais que direta ou indiretamente lidam com possíveis pacientes. No Brasil, um levantamento recente mostrou que mais da metade de 2.117 pessoas entrevistadas (entre público leigo, educadores, psicólogos e médicos) tinham crenças sobre a doença sem qualquer respaldo científico (Gomes et al., 2007).

 

2 Epid emiologia e fa tores de risco

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2

Epidemiologia e fatores de risco

Neander Abreu

Irismar Reis de Oliveira

Introdução

Epidemiologia do tdah

Epidemiologia na infância e adolescência

Epidemiologia na idade adulta

Fatores de risco

Persistência dos sintomas na adolescência

Persistência dos sintomas na idade adulta

Gênero e tdah na idade adulta

Fatores de risco maternos durante a gravidez

Tabaco

Álcool

Estresse psicológico

Outros fatores de risco ambientais

Considerações finais

Introdução

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é um comprometimento neurocomportamental caracterizado por desatenção e hiperatividade/impulsividade que, frequentemente, resulta em prejuízo funcional substancial (Visser; Lesesne, 2003). Estudos de acompanhamento clínico indicam que crianças com TDAH continuam a apresentar os sintomas na idade adulta (Weiss et al.,1985; Barkley et al., 2002). Há evidências de que portadores adultos, crianças e adolescentes respondem similarmente ao tratamento com estimulantes

(Spencer et al., 1995). Além disso, estudos familiais mostram que pais de crianças com diagnóstico de TDAH também apresentam evidências do transtorno com início na infância (Faraone; Biederman, 1994).

 

3.1 Genética

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TDAH ao longo da vida

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tem sido documentada em alguns estudos (Banerjee; Middleton; Faraone, 2007). De acordo com a revisão de Waldman e Gizer (2006), o efeito ambiental na variância do TDAH parece ser de no máximo 40%, principalmente devido a fatores não compartilhados.

No entanto, a contribuição genética no desenvolvimento do

TDAH é substancial, estando entre uma das mais altas já verificadas para os transtornos psiquiátricos (Mick; Faraone, 2008). As evidências para essa observação vêm dos chamados estudos genéticos clássicos, que compreendem estudos de famílias, de gêmeos e de adotados, e das análises de segregação. Os estudos de famílias comparam familiares de afetados e de controles quanto à ocorrência do TDAH. Essa comparação pode envolver apenas núcleos familiares (pai, mãe e filho) ou parentes em primeiro grau, por exemplo, permitindo assim diferentes tipos de delineamento. A presença de um aumento significativo de parentes afetados entre os pacientes em relação aos parentes do grupocontrole indica uma transmissão familiar do transtorno. Entretanto, é preciso considerar que tal agregação familiar pode representar uma influência ambiental, ou seja, um determinado fator do ambiente que contribui para o transtorno é que está de fato sendo transmitido através das gerações. Nesse sentido, os estudos com adotados permitem isolar o efeito ambiental, por meio da comparação de pais biológicos com pais adotivos dos pacientes. Se for possível detectar uma presença significativamente maior do transtorno entre pais biológicos, considera-se que a agregação familial seja realmente devida a fatores genéticos. Os estudos com gêmeos são importantes principalmente porque permitem estimar a herdabilidade, medida que indica em que proporção a variância fenotípica da doença pode ser explicada pela variância genética. A herdabilidade é calculada a partir da concordância quanto à presença do fenótipo em pares de gêmeos monozigóticos e em pares de gêmeos dizigóticos. Por fim, as análises de segregação fornecem evidências de transmissão genética por demonstrar que o padrão de uma doença nas famílias é consistente com mecanismos de herança conhecidos, permitindo assim sugerir o tipo de herança envolvido (Thapar et al., 2007; Mick; Faraone, 2008; Wallis; Russell;

 

3.2 Neuropsicologia

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Louzã e cols.

f) Lentidão e inconsistência no desempenho. g) Declínio rápido da motivação. h) Constante interrupção de tarefas. i) Baixa tolerância à frustração. j) Dificuldades de memória.

Dados de estudos transversais sugerem que as alterações neuropsicológicas são um importante componente do TDAH, tanto na infância e na adolescência quanto na idade adulta (Willcutt et al., 2005;

Seidman, 2006; Tucha et al., 2008). Dentre essas alterações, tem sido enfatizado o importante papel das funções executivas, principalmente do controle inibitório, levando-se em consideração os estudos realizados com as medicações estimulantes com base no modelo dos circuitos frontais, que implicam as vias dopaminérgicas relacionadas ao córtex pré-frontal (Seidman, 2006; Brown, 2007).

Funções executivas

Os componentes cognitivos relacionados ao funcionamento frontal do cérebro são chamados de funções executivas (FE) (Quadro

3.2.1). Entende-se por FE o conjunto de capacidades que habilitam o ser humano a se engajar de forma independente e autônoma em toda e qualquer atividade dirigida a metas. Dentro da hierarquia cognitiva, as FE estão entre os aspectos mais complexos, envolvendo uma série de subprocessos, como a seleção de estímulos, a comparação e a integração de estímulos selecionados aos previamente memorizados/ aprendidos, o planejamento, o monitoramento, a autocorreção e a flexibilidade cognitiva (Lezak, 2004).

 

3.3 Neuroimagem

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3

Etiopatogenia e fisiopatologia

3.3

Neuroimagem

Maria Aparecida da Silva

Introdução

Estudos morfométricos do tdah

Desenvolvimento normal do cérebro

Volume cerebral total no TDAH

Córtex pré-frontal

Corpo caloso

Gânglios da base (estriado)

Cerebelo

Cíngulo anterior

Avaliação do gênero nas alterações estruturais cerebrais

Estudos de neuroimagem funcional

PET e SPECT

Outras técnicas investigativas da função cerebral

Ressonância magnética funcional

Significado clínico

Introdução

O estudo de alterações neurobiológicas do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) tem sido direcionado a três linhas de investigações: estudos neuropsicológicos, estudos farmacológicos­ e identificação de correlatos bioquímicos (Baumeister; Hawkins, 2001).

Embora ainda não haja um modelo patofisiológico definitivo para o TDAH, há muitas evidências demonstrando disfunção do lobo frontal. Os estudos de neuroimagem convergem para a hipótese do envolvimento frontal, tendo em vista que a neuroimagem vem mostrando que áreas específicas do cérebro de indivíduos com TDAH são menores do que em pessoas sadias, tais como o lobo pré-frontal (em particular, o córtex pré-frontal direito), os gânglios da base e o cerebelo, que são regiões relacionadas a processos complexos de funções executivas (Rubia et al., 1999; Yu-Feng et al., 2007).

 

3.4 Neuroquímica

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3

Etiopatogenia e fisiopatologia

3.4

Neuroquímica

Erasmo Barbante Casella

Introdução

Catecolaminas

Via noradrenérgica

Via dopaminérgica

Outros neurotransmissores

Catecolaminas e TDAH

Considerações finais

Introdução

O paciente com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) pode apresentar déficits em maior ou menor intensidade na capacidade atencional e no controle da sua motricidade e de seu pensamento. Além disso, sofre um prejuízo ainda maior no seu dia a dia, determinado por um controle menor de funções mais complexas, como a capacidade de planejamento, de modificação de estratégias e de memória operacional (habilidade de manter uma ideia na mente por um tempo curto, a qual deve ser analisada antes e durante a tomada de decisão), entre outras, classicamente denominadas funções executivas (FE).

A atenção, função cerebral fundamental para a integração mental, é considerada o mais importante pré-requisito para a manifestação do intelecto e da capacidade de reflexão. O controle atencional, da impulsividade e da atividade motora e/ou comportamental é uma função essencial no cotidiano das pessoas, principalmente se levarmos em conta o enorme número de estímulos presentes em todos os momentos e a intensa competitividade que aflora já mesmo nas crianças.

 

3.5 Personalidade

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3

Etiopatogenia e fisiopatologia

3.5

Personalidade

Luciana de Carvalho Monteiro

Mario Rodrigues Louzã Neto

Introdução

Modelos de traços da personalidade e TDAH

Temperamento e caráter segundo

Cloninger (ICT)

O modelo dos cinco fatores (NEO)

O modelo bidimensional de medo e raiva

Introdução

Os estudos focados nas características da personalidade de adolescentes e adultos com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) que levam em consideração os substratos neurobiológicos do transtorno são recentes.

A integração entre cognição e desenvolvimento emocional é de fundamental importância para o processamento adequado da informação e o direcionamento do comportamento. A emoção organiza o comportamento, regulando essencialmente o pensamento, o aprendizado e a ação. Nesse sentido, tanto a cognição quanto a emoção podem ser consideradas componentes inseparáveis do processo do desenvolvimento (Bell; Wolfe, 2004). Essa integração é compreendida dentro do contexto biológico do desenvolvimento, cuja melhor base são os traços de temperamento (Bell; Wolfe, 2007).

 

3.6 Psicodinâmica

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3

Etiopatogenia e fisiopatologia

3.6

Psicodinâmica

Vanessa de Almeida Silva

Introdução

Psicodinâmica

TDAH e narcisismo

Conceito de narcisismo

Psicodinâmica do narcisismo

Sobreposição entre a psicopatologia do TDAH e a psicopatologia do transtorno da personalidade narcisista

Considerações finais

Introdução

Os critérios diagnósticos do transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH), segundo o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV-R) e Classificação Internacional de Doenças (CID-10) baseiam-se primariamente em fenômenos comportamentais. Existe pouca referência sobre a experiência interna dessas pessoas, como enfatiza Marcelli (1998):

Nenhuma compreensão psicodinâmica é considerada, sendo a criança com TDAH vista como se não fosse um ser social, engajada em uma série de interações (família, escola) que podem assim desempenhar seu papel. As múltiplas especificidades da criança não apenas devido à sua maturação, à sua dependência ao meio, mas também seu psiquismo em via de estruturação parece ignorado, bem como toda abordagem psicodinâmica que dá um sentido a essas condutas, além de um simples “déficit”.

 

4.1 Criança e adolescente

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TDAH ao longo da vida

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esquecimento de tarefas diárias (como dar recados ou esquecer algo que iria fazer em determinado momento). Elas ainda podem perder objetos com facilidade (como brinquedos e material escolar) e parecer “desligadas” em certos momentos, não escutando quando lhes é dirigida a palavra. É importante lembrar que, quanto mais estímulos uma atividade contém, maior a facilidade de manter a atenção dirigida. É comum que crianças ou adolescentes com TDAH consigam manter a atenção em algumas atividades com mais estímulos, como jogos de videogame ou computador, o que não exclui a presença de algum déficit de atenção.

A hiperatividade é caracterizada pela inquietação psicomotora excessiva, levando à dificuldade de permanecer por tempo prolongado em atividades mais longas ou com pouca movimentação. Mesmo em ambientes estruturados, a capacidade de redução da atividade motora é menor em comparação com seus pares. Essas crianças ou adolescentes têm dificuldade em permanecer sentados na carteira da sala de aula ou em outras situações em que seria necessário que permanecessem quietos. É comum que agitem as mãos e os pés ou que permaneçam mexendo em algum objeto. As crianças geralmente têm preferência por brincadeiras ativas, demonstrando desinteresse por atividades de lazer mais tranquilas (como jogos de tabuleiro), e com frequência estão correndo, escalando móveis, “a todo vapor”. Podem falar em demasia, mesmo em momentos inadequados.

 

4.2 Adulto

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4.2

Quadro clínico e diagnóstico

4

Adulto

Paulo Mattos

Introdução

Quadro clínico

Desatenção, hiperatividade e impulsividade

Funções executivas

Idade de início dos sintomas

Comprometimento funcional

Autorrelato e instrumentos para sintomas de TDAH

Novos critérios

Introdução

Apesar de a forma adulta do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) ter sido objeto de polêmicas e controvérsias em um passado recente (McGough; Barkley, 2004; Mattos et al., 2006a;

Dias et al., 2007), esse diagnóstico é hoje amplamente reconhecido, apresentando uma prevalência de aproximadamente 4,4% (Kessler et al., 2006). A validade do TDAH nessa faixa etária é respaldada por estudos que demonstram um padrão de transmissão genética e alterações em exames neuropsicológicos e de neuroimagem com resultados semelhantes àqueles encontrados em estudos com crianças e adolescentes (Faraone et al., 2000).

Grande parte do conhecimento sobre TDAH acumulado nas últimas décadas foi construído a partir de resultados de estudos com populações infantis, e a possibilidade de sua extensão para adultos foi recentemente debatida em consenso envolvendo os principais pesquisadores de TDAH em nosso meio (Mattos et al., 2006a). A primeira

 

5.1 Criança e adolescente

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Comorbidades e diagnóstico diferencial

5.1

5

criança e adolescente

Lídia Nakamura

Leandro Thadeu Garcia Reveles

Ênio Roberto de Andrade

Introdução

Transtorno desafiador de oposição e transtorno da conduta

Transtornos de ansiedade

Transtornos do humor

Transtornos da aprendizagem

Transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas

Outras comorbidades

Diagnóstico diferencial

Introdução

Durante a década passada, estudos epidemiológicos documentaram altas taxas de comorbidades psiquiátricas e transtornos da aprendizagem em indivíduos com transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH). As comorbidades mais comuns entre os jovens incluem o transtorno desafiador de oposição e os transtornos da conduta, de ansiedade (Spencer, 2006) e do humor (Biederman et al., 2008).

O TDAH é composto por duas dimensões de sintomas (hiperatividade/impulsividade e desatenção), que estão associadas a cursos diferentes da doença, comorbidades, prevalência entre os sexos e formas de prejuízo de funcionamento. Em uma análise multivariada que incluía o TDAH e os transtornos desafiador de oposição, depressivo, da conduta e de ansiedade, sintomas de hiperatividade/impulsividade foram fortemente relacionados à taxa de funcionamento global

 

5.2 Adulto

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TDAH ao longo da vida

185

disso, ambos os transtornos tendem a se exacerbar mutuamente, aumentando de forma considerável o impacto sobre a vida dos indivíduos.

A ocorrência de comorbidade também torna o diagnóstico do TDAH mais difícil e aumenta o risco do não diagnóstico. Na prática psiquiátrica torna-se fundamental distinguir se os sintomas apresentados pelo paciente são devidos ao TDAH, a outra condição clínica ou aos dois ou mais transtornos em comorbidade.

Diagnóstico diferencial ou comorbidade?

O clínico deve avaliar os sintomas comórbidos para determinar se o paciente preenche critérios para uma comorbidade que se soma ao TDAH (comorbidade “real”); se a comorbidade é na verdade o transtorno primário, e os sintomas de desatenção ou hiperatividade/ impulsividade são causados diretamente por ela (diagnóstico diferencial); ou ainda se os sintomas comórbidos não preenchem critérios para uma comorbidade separada, mas representam sintomas secundários do TDAH (comorbidade “aparente”). Especial atenção deve ser dada a condições médicas e neurológicas que possam se assemelhar ao

 

6 T DAH e transtornos do sono

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6

TDAH e transtornos do sono

Maria Aparecida da Silva

Introdução

Alterações comportamentais no sono mais encontradas no TDAH

Alterações na arquitetura do sono e TDAH

Diagnóstico diferencial entre TDAH e transtornos primários do sono

Síndrome das pernas inquietas

Transtorno do sono relacionado à respiração

Outros transtornos

Neurobiologia dos transtornos do sono no TDAH

Evolução dos transtornos do sono no

TDAH com a idade

Tratamento

Transtornos do sono no TDAH

Transtornos primários do sono associados ao TDAH

Introdução

Problemas no sono, particularmente em iniciá-lo e mantê-lo, são observados em até 56% das crianças e adolescentes com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), em comparação a 25% das crianças em geral (Ohayon et al., 2000; Gruber et al., 2007) e a cerca de 70 a 80% dos adultos com o transtorno (Oosterloo et al.,

2006; Kissling et al., 2008).

A elevada prevalência de dificuldades no sono nessa população suscitou dúvidas quanto à sua relação com o TDAH e deixou de ser considerada apenas uma consequência do tratamento com estimulantes, visto que os pacientes não medicados também apresentam queixas semelhantes.

 

7 T DAH e gênero

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TDAH ao longo da vida

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estudada e da fonte dos dados das amostras. Nas primeiras avaliações a respeito do diagnóstico de TDAH, esse número variava entre 1 e

20% (Farone et al., 2003).

Os estudos publicados apontam que a porcentagem de meninos com TDAH é maior que a de meninas, em uma proporção que varia de 2:1 a 9:1 (Bauermeister, 1992). Além de as crianças do sexo masculino terem maior probabilidade de ter TDAH, os meninos têm de 5 a 9 vezes mais chances de serem encaminhados e atendidos em um tratamento clínico, pois apresentam mais comportamentos externalizantes, tais como comportamento desafiador de oposição, agressividade, confrontos, brigas e problemas de conduta (Bierderman et al., 2002).

Os critérios diagnósticos têm sido baseados predominantemente em sintomas dos portadores do sexo masculino, o que acaba dificultando o diagnóstico das portadoras do sexo feminino, em especial de meninas com menor gravidade do quadro e com poucos sintomas comportamentais (Hudziak et al., 1998).

Polanczyk e Jensen (2008) revisaram os estudos de prevalência de TDAH e encontraram uma variabilidade grande na proporção entre sexo masculino e feminino, chegando a uma proporção média de aproximadamente 2,5:1 (Tabela 7.1). Esse dado é corroborado por uma metanálise de estudos de prevalência de TDAH em crianças e adolescentes realizados entre 1978 e 2005, que encontrou uma frequência 2,4 vezes maior no sexo masculino em comparação com o feminino (Figura 7.1)

 

8 Curso e prognóstico

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8

Curso e prognóstico

Beatriz Pires Martins Shayer

Paula Alves Braga Durán

Talita Villanova Figueiredo

Elaine Leme da Silva

Maria Conceição do Rosário

Introdução

O TDAH e a criança pré-escolar

O TDAH na idade escolar

Desatenção

Hiperatividade

Impulsividade

Desempenho escolar e TDAH

O TDAH na adolescência e na idade adulta

Os sintomas de TDAH na idade adulta

TDAH e funções executivas

Considerações finais

Introdução

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), um dos transtornos psiquiátricos mais prevalentes na infância, é caracterizado por sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade (Barkley, 2008a; Miranda-Casas et al., 2003; Smidts; Oosterlaan,

2007). De acordo com o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV), é possível distinguir três tipos de TDAH: o predominantemente desatento, o predominantemente hiperativo-impulsivo e o combinado.

Apesar de várias pesquisas terem relatado que os sintomas não estão restritos à infância e à adolescência, ainda existem poucos estudos descrevendo as peculiaridades de cada faixa etária e como os sintomas podem evoluir ao longo do tempo.

 

9 Qualidad e de vida

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9

Qualidade de vida

Mônica Gagliotti Fortunato Friaça

Introdução

Qualidade de vida

Funções executivas e a síndrome disexecutiva em adultos e crianças com TDAH e suas implicações para a qualidade de vida

Avaliação da qualidade de vida

QOL em adultos com TDAH

QOL em crianças com TDAH

Tratamento do TDAH e qualidade de vida

Caso clínico: criança com TDAH

Introdução

As pessoas com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade

(TDAH) apresentam uma série de dificuldades que afetam a sua qualidade de vida. Mesmo com adultos auxiliando a administração de seu cotidiano, as crianças têm prejuízos acadêmicos significativos e dificuldade nos relacionamentos com os colegas e amigos. Nos adultos que administram suas próprias vidas, as queixas mais frequentes são relativas ao âmbito profissional, aos relacionamentos e às comorbidades que atrapalham seu desempenho como um todo. Decisões ligadas

à aceitação da doença e do seu tratamento podem causar impacto e modificar a qualidade de vida do paciente, de sua família e de seus pares (Rohde et al., 2003; Brown, 2007).

 

10.1 Criança e adolescente

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276

Louzã e cols.

O TDAH é um dos transtornos psiquiátricos mais prevalentes na infância, afetando cerca de 5,3% de indivíduos menores de 18 anos de idade. Estima-se uma prevalência de 6,5% entre crianças em idade escolar e de 2,7% entre adolescentes e adultos (Polanczyk; Rodhe,

2007). Se considerarmos casos subclínicos, essas taxas são ainda mais elevadas.

Contrariando o que se pensava anteriormente, quando não tratados adequadamente, os sintomas de TDAH podem persistir ao longo do ciclo vital, causando graves prejuízos, tanto educacionais quanto ocupacionais, além de acidentes de trânsito, comportamentos aditivos, prejuízos interpessoais e grande impacto em vários aspectos da qualidade de vida dos pacientes. Ao calcular os custos dos prejuízos relacionados ao TDAH, Birnbaun e colaboradores (2005) estimaram uma carga financeira para pacientes com TDAH e suas famílias da ordem de 31,6 bilhões de dólares para o ano de 2000. Portanto, fica cada dia mais evidente a necessidade de identificação precoce de pacientes com TDAH e do seu tratamento adequado.

 

10.2 Adulto

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294

Louzã e cols.

TABELA 10.2.1 Principais fármacos utilizados no tratamento do TDAH em adultos

Psicoestimulantes

Metilfenidato

Anfetaminas*

Antidepressivos Tricíclicos

Bupropiona

Outros (venlafaxina)

Inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina

*

Atomoxetina*

Não disponíveis no Brasil.

Metilfenidato

O uso do metilfenidato em adultos é relativamente recente.

Os primeiros estudos, das décadas de 1970 e 1980, apresentavam uma eficácia inferior àquela obtida no tratamento de crianças, que atingia 70%. No entanto, ao revisar esses estudos, Spencer e colaboradores (1995) verificaram que a dose utilizada em adultos era de

0,5 mg/kg/dia, muito inferior em relação à dose diária utilizada em crianças (1 mg/kg). Realizaram então um estudo comparativo duplocego, metilfenidato versus placebo, em 23 adultos com diagnóstico de

TDAH, utilizando a dose de 1 mg/kg/dia, e foi observado um índice de resposta terapêutica de 78% nos pacientes tratados com metilfenidato em comparação a 4% nos pacientes tratados com placebo. Desde então, outros estudos demonstraram a eficácia do metilfenidato no tratamento tanto dos sintomas de desatenção quanto nos de hiperatividade/impulsividade em adultos (Spencer; Biederman; Wilens,

 

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