Psicologia médica: abordagem integral do processo saúde-doença

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1. A medicina da pessoa

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A medicina da pessoa

As dimensões humanas da educação médica e a construção do conhecimento

MARIO ALFREDO DE MARCO

UM POUCO DE HISTÓRIA – SAÚDE-DOENÇA: EVOLUÇÃO DO CONCEITO

Aqueles que não conhecem a história estão condenados a repeti-la.

Edmund Burke (1729-1797)

Se queremos progredir, não devemos repetir a história, mas fazer uma história nova.

Gandhi (1869-1948)

O conhecimento da história é muito importante, seja quando vamos atender um paciente, seja quando vamos nos aproximar de uma área de conhecimento. No caso do paciente, é fundamental conhecer não só a história completa de sua queixa ou de sua doença, mas sua história de vida. Esperamos que, ao longo do livro, vá ficando claro o quanto isso nos ajuda a contextualizar a situação atual, permitindo um diagnóstico mais completo da situação e do processo e orientando nossas resoluções e ações. Da mesma forma, quando nos aproximamos de um campo de conhecimento, é importante conhecer sua evolução histórica. Isso nos ajuda a contextualizar e a manter a situação atual do campo em perspectiva, evitando polarizações e maniqueísmos.

 

2. Modelos de comunicação e comunicação em saúde

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Modelos de comunicação e comunicação em saúde

MARIO ALFREDO DE MARCO

A palavra comunicar vem do latim communicare, cujo significado se bifurca entre o ato de tornar comum ou repartir, e reunir ou associar. A raiz principal é mun, relacionada com palavras como comunidade (em inglês, com meaning; em alemão, gemeinschaft). Em latim, munus está relacionado a presentes, deveres ou jogos oferecidos publicamente pelos descendentes – inclusive exibições de gladiadores, tributos e ritos – em honra aos mortos. Há, assim, na etimologia da palavra comunicação, um sincretismo fundamental entre um sentido prospectivo de partilha de informação e um sentido retrospectivo e memorial de comunhão (Nöth, 2011).

A Enciclopédia Britânica (1987) define comunicação em dois planos distintos: o do intercâmbio de significados entre indivíduos, por meio de um sistema comum de símbolos, correspondendo aos sistemas socialmente construídos, e o plano do comportamento animal, englobando vários sinais. Assinala, também, que teorias e definições explícitas sobre o campo não foram formuladas até o século XX, quando os avanços na ciência e na tecnologia produziram o surgimento dos meios de comunicação em massa.

 

3. Comunicação em saúde e os meios de informação e comunicação

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Comunicação em saúde e os meios de informação e comunicação

MARIO ALFREDO DE MARCO

O PACIENTE INFORMADO

Para uma boa comunicação, a contribuição do paciente também é essencial. Algumas iniciativas têm tentado capacitar os pacientes e ampliar sua participação na consulta. Nos Estados Unidos, há vários programas denominados How to Talk to Your Doctor. Tran e colaboradores (2004), por exemplo, referiram que, em um esforço para melhorar a interação médico-paciente a partir da posição do paciente, pesquisadores de serviços de saúde e educadores do Houston Center for Quality of Care and Utilization Studies criaram um programa público inovador de educação dirigido à comunidade. Esse programa é fundamentado em técnicas comprovadas para efetivamente ensinar os pacientes maneiras de influenciar a forma como eles e seus médicos se comunicam. O programa visa educar os pacientes a fornecer informações sobre sua saúde de forma mais eficaz e a participar mais ativamente das decisões sobre seus tratamentos, ensejando cuidados que reflitam de modo mais acurado seus valores pessoais e preferências. O programa é estruturado de maneira a ajudar os participantes a reconhecer as barreiras à boa comunicação médico-paciente, aprender boas técnicas de comunicação e praticar essas novas habilidades (Tran et al., 2004).

 

4. Desenvolvimento das capacidades comunicacionais

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Desenvolvimento das capacidades comunicacionais

MARIO ALFREDO DE MARCO

Para o exercício de uma boa medicina, é preciso desenvolver, ao lado de habilidades técnicas (biomédicas), capacidades éticas, estéticas e emocionais, implementando a busca de conhecimentos e atividades que favoreçam a incorporação e a evolução dessas capacidades. Um campo importante nessa formação envolve o conhecimento da pessoa em sua constituição e complexidade, os processos comunicacionais e a influência de todas essas características e de todos esses fatores no processo saúde-doença. Tal conhecimento é fundamental para determinar a qualidade da relação que se estabelecerá no encontro do profissional da saúde com o paciente. Dependem disso: a possibilidade de percepção do outro e da dinâmica emocional presente na relação; a manutenção de uma postura ética e o enfrentamento dos dilemas que, inevitavelmente, se apresentam nesse campo; e o cuidado com os aspectos estéticos e a compreensão de sua influência no processo saúde-doença. Mas como buscar e estruturar esse aprendizado?

 

5. A dinâmica vincular na relação médico-paciente

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A dinâmica vincular na relação médico-paciente

MARIO ALFREDO DE MARCO

A princípio, pareceu-me um tanto quanto hostil em relação a nossa presença. Isso porque tivemos de acordá-la para conduzirmos a entrevista e ela estava repousando. Quando perguntamos o motivo de ela estar ali internada, ela soltou o seguinte comentário:“Mas eu já respondi isso várias vezes!”. Depois disso, fiquei muito tensa e as minhas expectativas com relação à atividade mudaram completamente. Do otimismo, pulei direto para o pessimismo total. Eu não queria ser um fardo para aquela senhora que já estava sofrendo imensamente. Eu só queria ter um aprendizado consistente e queria que ela pudesse fazer parte disso.

A boa notícia é que esse quadro hostil se reverteu ao longo do processo. À medida que conversávamos com ela, as expressões corporais, o humor e o modo com que ela falava mudaram completamente. De introspectiva e desanimada, ela passou a cooperativa e falante. Acho que uma espécie de princípio de vínculo foi criada. Pelo menos comigo tenho certeza que sim. O modo como ela me olhava no início da entrevista e o modo como ela me olhou ao final, na despedida, denunciaram isso.

 

6. A dinâmica da observação e registro

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A dinâmica da observação e registro

MARIO ALFREDO DE MARCO

O que vai ser incluído e excluído do campo de observação depende, evidentemente, do modelo a partir do qual estamos nos orientando. Por exemplo, o campo a ser observado será muito diferente na dependência de estarmos funcionando a partir de um modelo biopsicossocial ou de um modelo biomédico. Mesmo nestes modelos poderemos ter variações em função de outras segmentações. Por exemplo, com a crescente especialização, podemos observar funcionamentos que podem levar a uma atuação fragmentada dentro de um próprio modelo biomédico:

é o caso do especialista que, além de se restringir aos aspectos biológicos, se ocupa, exclusivamente, do segmento de sua especialidade. Essa é a forma mais comum observada em nosso campo, em função da especialização (que cada vez mais tende a ser superespecialização).

Enfatizamos novamente que o problema da especialização é quando ela vem acompanhada de condições que a pervertem no que denominamos especialismo e, em um paralelo mitológico, nomeamos como complexo de Procusto (De Marco,

 

7. Fases e técnicas de entrevista

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Fases e técnicas de entrevista

MARIO ALFREDO DE MARCO

Esquematicamente, podemos dividir a entrevista em três fases: recepção, exploração e resolução.

A FASE DE RECEPÇÃO

É um momento muito importante e que pode determinar a evolução da entrevista. Desde o primeiro contato, a comunicação (tanto a verbal como a não verbal) veicula uma série de informações e impressões que são registradas (consciente ou inconscientemente), produzindo reações e estabelecendo o clima do encontro. O preparo do profissional para reconhecer e manejar a dinâmica comunicacional lhe confere uma enorme vantagem para a condução da entrevista e um desfecho satisfatório da consulta (Roter et al., 1995).

O pano de fundo

O encontro já apresenta, de antemão, um pano de fundo comunicacional que é determinado pelas características do paciente e do profissional, bem como pelas características da natureza do atendimento, do local e das possíveis intermediações entre o profissional e o paciente. Entre as características pessoais mais importantes, tanto do paciente como do profissional, podemos citar:

 

8. O exame físico do paciente: aspectos psicológicos

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O exame físico do paciente: aspectos psicológicos

MARIO ALFREDO DE MARCO

Uma senhora de 72 anos está internada com câncer de útero em estágio avançado e inoperável. “Ela nunca foi ao ginecologista”, disse a neta, quando indagamos por que o diagnóstico não foi feito de forma mais precoce. “Sempre que tentamos levá-la”, acrescentou, “disse que preferia morrer a ter que expor suas partes íntimas”.

Um momento particularmente delicado da consulta é o da realização do exame físico. É uma situação crítica que promove a emergência de fantasias, temores e angústias, tanto no profissional como no paciente. Implica extrema vulnerabilidade para o paciente, que vai estar sujeito não só aos temores despertados por estar fisicamente exposto como à apreensão quanto ao que poderá ser descoberto pelo exame.

Todavia, o exame físico é uma excelente oportunidade para fortalecer o vínculo e o contato. O toque é um elemento muito poderoso, que pode produzir um efeito de bem-estar e tranquilidade para o paciente. Lembremos que ser tocado, de um ponto de vista metafórico, se refere a ser alcançado animicamente.

 

9. O exame psíquico

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O exame psíquico

MARIO ALFREDO DE MARCO

EM BUSCA DO PSÍQUICO

O enorme progresso alcançado pelo desenvolvimento tecnológico trouxe mudanças impressionantes para as técnicas diagnósticas. Hoje, é possível acessar o cérebro com técnicas extremamente sofisticadas, delimitando atividades cerebrais e associando-as com vivências e funcionamento mental. Em absoluto contraste, o exame psíquico mudou pouco ao longo da evolução do campo no último século.

Se entendermos a natureza do exame mental, ficarão mais claras as razões para esse aparente descompasso.

Como se examina a psique? Onde a encontramos? No cérebro? Certamente não. Podemos examinar o cérebro em todos os seus níveis – celular, molecular, atômico –, sem nunca chegarmos à psique. Isso, evidentemente, não nega a relação entre ambos. A título de analogia, podemos pensar em um televisor: se examinamos seus componentes internos, em nenhum lugar iremos encontrar as imagens do filme ou do programa que está sendo exibido. A partir do exame de suas peças, podemos fazer inferências sobre o funcionamento do televisor, detectar possíveis defeitos capazes de interferir na qualidade da imagem, mas apenas olhando para a tela é que poderemos visualizar a imagem. O mesmo acontece com a mente, com a diferença de que não temos como “olhar para a tela” do outro. Cada pessoa tem acesso exclusivo a sua própria tela mental, de forma que cada um só pode visualizar, diretamente, a sua própria atividade mental. Podemos ter acesso à tela mental do outro, de maneira indireta, pelo relato e pela comparação com a nossa própria tela. É claro que essa não é a única possibilidade, e sabemos muito bem disso pela nossa experiência cotidiana. Temos mais de uma possibilidade de acesso à atividade mental do outro, detectando aspectos muitas vezes desconhecidos até para a própria pessoa, pois a mente não é uma entidade separada; ela nos habita, está profundamente entranhada em nosso corpo, em nossas expressões, em nossas relações. Portanto, embora não possamos ter acesso direto ao funcionamento mental do outro, podemos acessá-lo por meio do contato com essa pessoa, seu corpo, sua história, suas relações, suas vivências, sua aparência e seu comportamento. O que precisa ficar claro é que não existe corpo, mente e relações como entidades distintas. Dessa forma, no exame psíquico, o que

 

10. Introdução à subjetividade humana

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Introdução à subjetividade humana

CRISTIANE CURI ABUD

A CONSTITUIÇÃO DO PSIQUISMO – DA SENSAÇÃO AO AFETO

Desde o nascimento, diversas sensações vividas deixam suas marcas no corpo. Os registros sensoriais tátil, olfativo, gustativo, auditivo e visual formam as bases tanto para a organização física quanto para a psíquica. Percebemos o mundo e os estímulos dele provenientes por meio dos cinco sentidos: visão, audição, tato, olfato e paladar. Podemos decompor os estímulos sensoriais, sendo que a visão percebe os objetos em sua cor, forma, espaço, ordem; no caso específico de pessoas, a visão nota postura, expressão facial e corporal, proxêmica e movimento. O estímulo auditivo, como uma música ou a voz de uma pessoa, pode ser percebido quanto a seu tom, ritmo, fluidez, timbre. O paladar, segundo estudos provenientes da

área da biologia (Guyton, 1977), é capaz de detectar quatro tipos de sabores: salgado, doce, azedo e amargo. Quando comemos uma pizza margherita, por exemplo, sentimos apenas o gosto do sal, sendo que, do queijo e do manjericão, sentimos o cheiro. As pesquisas biológicas não são conclusivas e afirmam ainda não conhecer profundamente o assunto. Mas, por enquanto, essas são as informações de que dispomos. Somos capazes de discriminar 10 mil tipos de aromas (Allende,

 

11. O ciclo da vida e da morte: introdução

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O ciclo da vida e da morte: introdução

CRISTIANE CURI ABUD

Ponto. Qual é o ponto? Se numa reta, num segmento de reta, por menor que seja, existem infinitos pontos, pois, entre dois deles, sempre haverá um terceiro, e assim por diante, numa espiral ilógica para dentro, para o lado, ponto esse, desse segmento de reta, expressão máxima da solidão [...] Qual o ponto em que um nenê não é mais nenê, é criança? Quando não usa mais fralda, quando entende a palavra não, quando consegue falar helicóptero? Em que ponto que essa criança é adolescente?

Qual é o ponto exato em que um homem se torna adulto, em que um adulto se torna velho – o primeiro dia que esquece, o primeiro dia que só fica a relembrar, o primeiro dia que não tem mais desejos, o primeiro dia que não consegue mais subir aquela escada que subiu a vida toda? – nesse segmento de reta que é a vida, infinitos pontos solitários, impossíveis, ilógicos? Que os filhos deixam de ser a continuação dos pais, e os pais tornam-se a continuação dos filhos? Qual é o ponto? Que define o que já passou e o que virá, que ponto é esse que é o agora? Ponto de partida?

 

12. Gestação, parto e puerpério

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Psicologia médica

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a poesia de Chico Buarque. A gravidez é, na vida de uma mulher, de um casal e de uma família, um momento de grande complexidade. Nas palavras de Cláudia, 33 anos, 38 semanas de sua primeira gestação:*

É engraçado como as pessoas ficam atentas às grávidas, principalmente no último trimestre, quando a barriga está bem grande. São muito simpáticas, querem conversar conosco, as mulheres querem contar como foram suas próprias gestações, saber se é menino ou menina, etc. A coisa mais estranha que costumo escutar é “ah, que saudades de estar grávida assim!”. Confesso que não consigo entender quando ouço isso. Às vezes é uma amiga, às vezes uma vendedora de loja. Alguém na fila do banco ou no trabalho. A perspectiva da chegada da minha filha é muito boa, fico animada ao imaginá-la já nascida e gosto muito de sentir ela se movimentar dentro da minha barriga. Mas a gravidez em si é, na maior parte do tempo, um preço a se pagar pela alegria de ter um bebê. Para mim, não é um momento digno de saudades...

 

13. A infância: introdução

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A infância: introdução

CRISTIANE CURI ABUD

VERA BLONDINA ZIMMERMANN

ANA CECILIA LUCCHESE

A PRIMEIRA INFÂNCIA: OS TRÊS PRIMEIROS ANOS

O bebê na família: primeiras experiências sociais

A mãe espera, durante a gravidez, segundo Manfro (2001), um bebê gordinho, limpo, seco e cheio de vitalidade. Por isso, precisa gradativamente adaptar-se ao bebê real que se apresenta após o parto. A mãe e o pai que puderem entregar-se ao seu filho, compreendendo e atendendo suas necessidades físicas e afetivas, ajudam o bebê a superar as dificuldades inerentes ao desenvolvimento.

Nessas significações iniciais que são projetadas no filho, tarefa necessária para que ele inicie um processo de subjetivação, encontramos restos inconscientes – desejos e fantasias, expectativas e sonhos – dos pais, que organizam uma forma inicial de essa criança perceber a si mesmo e o mundo a seu redor. Por exemplo, o pai pode não ter feito uma universidade de medicina, porque sua família de origem não teve condição financeira para tanto, e projetar na filha ou no filho o desejo de que realizem seu sonho de ser médico.

 

14. A infância: especificidades

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A infância: especificidades

VERA BLONDINA ZIMMERMANN

CRISTIANE CURI ABUD

ESPECIFICIDADES DO DESENVOLVIMENTO NA INFÂNCIA

A constituição de um ser social

A partir do que recortamos até agora sobre o processo de subjetivação do ser humano, pensamos que fica evidente que desejar ter um filho implica muito mais do que satisfazer nosso narcisismo e prolongar nossa existência por meio deles. Muitas vezes, os pais necessitam abrir mão do próprio prazer e pensar naquilo que é necessário fazer para que seja desenvolvido um outro ser humano, que certamente terá suas diferenças e um dia viverá separado dos pais. Para que isso aconteça, é necessário que eles ajudem os filhos a adquirirem “ferramentas” para enfrentar o mundo, das quais muitas são desenvolvidas na família. Para viver em grupo de forma integrada e produtiva, há que se desenvolver uma dose adequada de sentimento de confiança em relação ao seu semelhante. Piera Aulagnier, psicanalista, discriminou, de forma muito apropriada, dois tipos de desejos dos pais diante do filho: o primeiro seria o desejo de maternidade e o segundo, o desejo de ter um filho.

 

15. A puberdade e a adolescência

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A puberdade e a adolescência

CRISTIANE CURI ABUD

VERA BLONDINA ZIMMERMANN

Assim, o processo adolescente tem uma dupla importância: é, por um lado, um momento do ciclo vital que permite ao indivíduo amadurecer, revisar e reelaborar situações de sua infância e preparar-se para a vida adulta; e, por outro, um elemento renovador do processo cultural

Levy

A PUBERDADE

A puberdade é definida como “uma fase do ciclo vital biológico que abrange um conjunto de mudanças corporais causadas por hormônios, tais como crescimento de mamas, mudança de voz, primeira menstruação, e que está intimamente relacionada com o processo de crescimento físico, maturacional” (Ceitlin, 2001, p.117). A puberdade difere da adolescência, que se refere a um período do desenvolvimento humano entre a infância e a idade adulta, compreendendo os eventos psíquicos que orientam a criança na transformação em adulto. O impacto das mudanças físicas e cognitivas da puberdade eliciam transformações psicológicas e sociais que dependem, ainda, do contexto sócio-histórico-cultural. Por exemplo, nos últimos cem anos, a menarca vem se antecipando em três a quatro meses por década. Além disso, temos assistido a uma hipererotização de crianças, que entram na puberdade com condutas adolescentes e, mesmo, adultas. Falamos em influência sociocultural porque as famílias, influenciadas ou não pela mídia, têm permitido que meninas e meninos exercitem papéis antecipados à fase de adolescência, por exemplo, frequentando cabeleireiro, vestindo-se como adultos, promovendo encontros sociais que estimulam a sexualidade, entre outras práticas.

 

16. A idade adulta

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Psicologia médica

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O JOVEM ADULTO

Passada a turbulência da adolescência, chega a idade adulta, fase aparentemente tranquila da vida. Trata-se, no entanto, de uma época de profundas mudanças e redefinições nos relacionamentos pessoais, em que as pessoas estabelecem ou consolidam vínculos com base na amizade, no amor, na sexualidade e no trabalho. O grupo ao qual o adolescente pertencia, constituído por seus amigos e pelos amigos dos amigos, torna-se mais restrito a partir de um processo de escolha mais refinado, pautado em afinidades de valores, filosofia de vida, etc. O “ficar” adolescente, que basicamente inclui beijos e carinhos sem compromisso de fidelidade e continuidade, é substituído pelo namorar, caracterizado pela construção de uma intimidade emocional e sexual. A vida escolar, protegida por um ambiente familiar, de amigos de infância e professores conhecidos, é substituída pelo mercado de trabalho ou, para os jovens mais afortunados, pela universidade, ambientes já mais competitivos e exigentes de uma postura adulta e profissional. Ou seja, toda a revolução interna e imaginária do adolescente precisa agora ser colocada em prática, e, como sabemos, a realidade é sempre diferente da imaginação.

 

17. A terceira idade: ponto final?

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A terceira idade: ponto final?

CRISTIANE CURI ABUD

VERA BLONDINA ZIMMERMANN

José

Carlos Drummond de Andrade

E agora José?

A festa acabou, a luz apagou, o povo sumiu, a noite esfriou, e agora José? e agora, você? você que é sem nome, que zomba dos outros, você que faz versos, que ama, protesta? e agora, José?

Está sem mulher, está sem discurso, está sem carinho, já não pode beber, já não pode fumar, cuspir já não pode, a noite esfriou, o dia não veio, o bonde não veio, o riso não veio não veio a utopia e tudo acabou e tudo fugiu e tudo mofou, e agora, José?

E agora, José

Sua doce palavra, seu instante de febre,

sua gula e jejum, sua biblioteca, sua lavra de ouro, seu terno de vidro, sua incoerência, seu ódio – e agora?

Com a chave na mão quer abrir a porta, não existe porta; quer morrer no mar, mas o mar secou; quer ir para Minas,

Minas não há mais.

José, e agora?

Se você gritasse, se você gemesse, se você tocasse a valsa vienense, se você dormisse, se você cansasse, se você morresse...

Mas você não morre, você é duro, José!

 

18. A morte na cultura, nos hospitais, no indivíduo

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A morte na cultura, nos hospitais, no indivíduo

CRISTIANE CURI ABUD

VERA BLONDINA ZIMMERMANN

É a negação da morte que é parcialmente responsável pelas vidas vazias e sem sentido das pessoas, pois, quando você vive como se fosse viver para sempre, fica muito fácil adiar as coisas que você sabe que precisa fazer.

Em contraste, quando você compreende plenamente que cada dia que você vive poderia ser o último, você utiliza o tempo daquele dia para crescer, para se tornar mais quem você realmente é, para se aproximar de outros seres humanos.

Klüber-Ross

MORTE E LUTO DURANTE O CICLO DE VIDA

A morte desperta, acima de tudo, medo: medo de perder a própria vida ou de perder um ente querido. Do ponto de vista psicanalítico, Eizirik (2001) nos lembra que a morte desperta fantasias e correspondentes defesas contra elas. A morte representa o incontrolável, o intangível, o desconhecido e o inominável. Por isso, sentimos medo, o qual, na maior parte do tempo, negamos, ou seja, não pensamos em tudo o que pode nos acontecer o tempo todo, pois, se assim fosse, não sairíamos de casa, e ficar em casa também seria perigoso.

 

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