10 minutos para a família: intervenções sistêmicas em atenção primária à saúde

Autor(es): Asen, Eia
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12 capítulos

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1. Prática sistêmica em um mundo em mudança

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Prática sistêmica em um mundo em mudança

Este capítulo abrange:

Organização de contextos para a equipe e para as pessoas

Corpos e mentes separados

Diferenças entre causalidade linear e circular

A natureza das mudanças da atenção primária

Já explicamos que cada pessoa é parte integrante e é influenciada por uma variedade de contextos organizacionais – físico, histórico, financeiro, espiritual, cultural, familiar e de relações. Isso se aplica não somente às pessoas, mas também aos médicos de família/enfermeiros trabalhando nos cenários de atenção primária.

Há o contexto da equipe, que é influenciado pelas prioridades políticas e econômicas em constantes mudanças. Novas – ou antigas – ideologias moldam essas prioridades. Depois, existem as crenças profissionais e pessoais que todos trazemos para o ambiente de trabalho. A abordagem sistêmica se presta para auxiliar médicos de família e equipes de atenção primária a verem as suas crenças e ações em contexto. Na realidade, muitas equipes de Atenção Primária à Saúde (APS) não sentem que trabalham bem juntas. Assim como nas famílias, as equipes talvez trabalhem melhor em alguns momentos do que em outros. Elas possuem integrantes com ideias bem diferentes sobre como proceder. Elas cresceram em tamanho com o passar dos anos, mas podem ainda estar usando regras que funcionavam melhor para as famílias nos anos 50!

 

2. Ingredientes da abordagem sistêmica

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Ingredientes da abordagem sistêmica

Este capítulo abrange:

Dores de cabeça sistêmicas

Abordagens biopsicossociais

A lente zoom sistêmica

Termos e definições­‑chave da abordagem sistêmica

Considerações culturais

Ideias de narrativas

DORES DE CABEÇA: PARA PESSOAS E PROFISSIONAIS

Ao considerar as mudanças em contextos políticos de saúde destacadas no capítulo anterior, é um tanto tranquilizador o fato de que as pessoas que usam os serviços de saúde mudaram relativamente pouco. As manifestações permaneceram as mesmas: elas aparecem com dores de cabeça pequenas ou enormes; às vezes, temos a sensação de que consultam muito tardiamente ou com muita frequência; chegam cheias de dor e, às vezes, se formos sinceros conosco mesmos e observarmos os nossos sentimentos, elas podem se tornar “uma dor de cabeça” para nós.

Algumas vezes, ainda, classificamos a pessoa como “complacente” ou “difícil”, como “merecedora” ou “exigente”, ou simplesmente “impossível”. Algumas nos entristecem, outras nos fazem sentir pena. Elas aparecem, sozinhas ou com as famílias, com indisposições pequenas e enormes. Se sabem que achamos a elas ou a suas indisposições cansativas, as pessoas aprendem a linguagem para nos engajar novamente – e nós as temos, uns aos outros, para toda a vida.

 

3. A evolução do trabalho sistêmico

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A evolução do trabalho sistêmico

Este capítulo abrange:

• A história da abordagem sistêmica

• Uma rápida passagem por algumas das principais escolas da terapia familiar e sistêmica

• A aplicação de algumas dessas ideias à atenção primária

Quem já tem conhecimento sobre o campo sistêmico talvez pense que há outras formas de contar a sua história, mas – como todas as histórias – existem muitas versões diferentes para contar sobre aquilo que parecem ser os mesmos eventos.

Pule este capítulo se você acha que sabe tudo, mas, para aqueles menos familiarizados com a evolução da teoria e da prática sistêmica, este capítulo destaca alguns marcos fundamentais ao longo da jornada, assim como informações sobre o que foi considerado importante ao longo dos anos. A história da teoria e da prática da terapia familiar oferece uma rica trama de pensamentos, descobertas e um envolvimento com as questões culturais das décadas recentes, de uma forma que outras psicoterapias não fazem. Como se fosse uma criatura viva, a teoria e a prática desenvolvem­‑se juntas e, de modo darwiniano, as ideias que funcionam sobrevivem, desenvolvem­‑se com mais profundidade e ficam em posição de conforto. Se você não está familiarizado com a história, você até poderia deixar escapar a cor e a profundidade (Hoffman, 2002).

 

4. Questionando e refletindo sobre a agenda

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Questionando e refletindo sobre a agenda*

Este capítulo abrange:

• Perguntas circulares

• Curiosidade

• Reflexividade

As perguntas são a verdadeira “substância” da atenção primária e do encontro clínico. Elas são, essencialmente – seja enquanto pessoa que consulta ou médico que atende – , a maneira como construímos significados em nossas vidas. As pessoas chegam com perguntas sobre seus sintomas e problemas: “O que há com a minha cabeça? Por que estou sempre tão cansado? Quando é que a dor vai parar? Quem pode me ajudar? Como eu posso me sentir melhor?” E elas esperam respostas a essas perguntas. Pelo menos algumas vezes, embora com muito menos frequência do que os profissionais pensam. No mínimo, elas esperam falar sobre as perguntas que trazem. Os profissionais também trazem suas perguntas para a consulta.

Sabemos que normalmente não existem respostas fáceis a serem dadas, certamente não sem uma investigação mais profunda, e antes de dar quaisquer “respostas ou prescrições”, sentimos que precisamos saber mais.

 

5. A família dentro de nós – genogramas

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A família dentro de nós – genogramas

Este capítulo abrange:

Padrões de família

Roteiros de família

Narrativas de família

Construção e uso de árvores de família

Um novo olhar para histórias antigas

PADRÕES DE FAMÍLIA E ROTEIROS DE FAMÍLIA

Somos todos influenciados pelas nossas famílias de origem. Elas nos passam não apenas os genes, mas também crenças, mitos e regras, implícitas ou explícitas. Às vezes nos transmitem até algumas das suas doenças ou problemas. Quando nos unimos com um parceiro(a), levamos em consideração a “bagagem familiar” dele(a) e, se temos filhos, sejam adotados ou biológicos, podemos também passar essa bagagem para eles – e eles podem carregar parte disso durante a vida e transmitir para as próximas gerações. Padrões de relacionamentos familiares também tendem a ser transmitidos de geração para geração. Não está sob nosso controle o fato de que somos influenciados pelo que vimos e vivenciamos nas nossas famílias de origem. Um pouco disso é mediado pela cultura. Um pouco é altamente idiossincrático dentro de uma dada cultura. Com nossos filhos, podemos conscientemente desejar fazer o mesmo – ou o contrário – daquilo a que fomos expostos quando fomos criados. Mas talvez não nos demos conta sobre como repetimos os roteiros familiares – apesar de um intenso desejo consciente de não fazê­

 

6. Para não andar em círculos

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Para não andar em círculos

Este capítulo abrange:

• Como construir círculos de família

• Como compreender os círculos de família

• De que forma usá­‑los como ferramentas de mudança

Às vezes, pode ser muito útil observar a vida de um ponto de vista diferente, já que, a partir de um ângulo fechado, com frequência não se pode distinguir o joio do trigo. Por exemplo, a possibilidade de visualizar a Terra do espaço permite que vejamos o nosso “lar” em formato redondo, como força de expressão. Além disso, essa possibilidade ajudou os cientistas a investigarem e compreenderem os padrões de vida em nosso planeta. Quando se trata de relações pessoais, podemos igualmente nos beneficiar ao olharmos para nós mesmos pelo lado de fora. Existem várias formas nas quais podemos construir mapas das nossas vidas e das nossas interações. Já vimos como os genogramas podem ser úteis para mapear o território. O Método dos Círculos de Família (Geddes e Medway, 1977) e outras técnicas relacionadas (Bing, 1970; Burns e Kaufman, 1970) são outros conjuntos de ferramentas excelentes para ajudar as pessoas a examinarem suas próprias vidas e seus próprios relacionamentos de novas maneiras.

 

7. Transições familiares

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Transições familiares

Este capítulo abrange:

• Fases da família e momentos de transição

• Ciclos de vida da família

Até aqui, introduzimos as principais ideias do trabalho sistêmico, situamos esse trabalho em múltiplos contextos e despertamos o seu interesse (assim esperamos) para várias maneiras de gerar novas perspectivas para a pessoa dentro do contexto familiar. Essas maneiras incluíram o questionamento por meio de perguntas circulares e reflexivas, genogramas e círculos familiares. Durante todo esse tempo, você foi estimulado a desenvolver a curiosidade sobre o que “pode estar ocorrendo” com a pessoa dentro do contexto dela. Enquanto você está tentando gerar novas hipóteses, é útil ter estruturas às quais recorrer. Essas estruturas não são fatos sobre famílias; são construções que, como os estereótipos, têm utilidades e limitações. Uma estrutura como essa é a noção das fases da família ou dos estágios do ciclo de vida.

Toda família passa por diferentes fases na sua vida, e cada nova fase apresenta um desafio à organização e ao equilíbrio. Quando um bebê recém­‑nascido entra no mundo, o pai da mãe dele, do dia para a noite, vira avô, a filha de repente é mãe, e a sogra passa a ser avó! Não apenas cada membro da família possui um novo papel, mas a família como um todo também inicia uma transição em seu desenvolvimento.

 

8. Avaliando, refletindo e conectando

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Avaliando, refletindo e conectando

Este capítulo abrange:

Avaliações sistêmicas dentro de nove dimensões diferentes

A importância da reflexão

A utilidade de fazer hipóteses

Como formular intervenções

AVALIAÇÃO SISTÊMICA: SE É BEM FEITA,

TAMBÉM FAZ PARTE DA MUDANÇA TERAPÊUTICA

Os profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS) foram treinados para primeiro conduzir a avaliação da pessoa que atendem, e depois, com base nas constatações, elaborar um plano de tratamento. No campo da medicina psicológica, o processo de avaliação é, com frequência, o início do tratamento ou, para colocar em termos mais sistêmicos, avaliação e tratamento estão inextricavelmente ligados: é impossível saber onde um começa e o outro termina. Por exemplo, vimos que fazer uma série de perguntas circulares (veja no Capítulo 4) pode, por si só, ser visto como uma intervenção, com a pessoa tornando­‑se cada vez mais autorreflexiva e, gradualmente, talvez até questionando a sua própria história sobre a doença. Esta “entrevista de intervenção” é, com frequência, o início do processo de mudança.

 

9. Trabalhando com casais

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Trabalhando com casais

Este capítulo abrange:

Questões práticas ao trabalhar com mais de uma pessoa

Indicações para o trabalho com casais

Como reunir o casal

Externalização do relacionamento

Como lidar com violência doméstica

Médicos de família e enfermeiros de Atenção Primária à Saúde (APS) frequentemente encontram­‑se em consultas com mais de uma pessoa necessitando de cuidado. Já descrevemos como é possível trabalhar em família e com casais evocando a presença virtual de outros membros da família, por meio de questionamentos e ponderações com o membro da família que está presente. Algumas vezes, a presença de mais uma pessoa na sala pode ser bem­‑vinda. Esta pessoa que, embora aparentemente tenha vindo apenas “para apoiar”, pode também ajudar a “mover” ou mudar a consulta. Você pode ficar fascinado ao descobrir que duas pessoas que você atendeu independentemente são, de fato, da mesma família, ou pode ficar intrigado porque uma pessoa que consulta com você há anos na verdade tem um parceiro! Você se pergunta: “Como foi que ele ficou apagado das conversas que eu tive com ela todo esse tempo?” Por outro lado, o que você faz se uma pessoa insiste em trazer o marido? E se um adulto aparece com a mãe? E se um casal decide, sem nenhum aviso prévio, comparecer junto, para que você possa lidar com os problemas conjugais deles? Ou, talvez, você decida que o único caminho a seguir é convidar o casal para a consulta? Então, quem é a pessoa­‑problema? Como você começa? Como você administra questões de confidencialidade? Como você começa o trabalho com um casal? Talvez pareça que ter mais de uma pessoa no consultório é a última coisa que você quer.

 

10. Dançando com a família

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Dançando com a família

Este capítulo abrange:

Organização de reuniões com a família

Orientação para entrevista familiar

União com a família

Habilidades práticas para trabalhar com famílias

Representação de problemas familiares

Antecipação e ensaio de novos cenários

Estabelecimento de tarefas

Uso de paradoxos

Até aqui, falamos sobre trazer membros da família à consulta como participantes virtuais: representando­‑os por meio de genogramas e círculos, incluindo­‑os por meio de perguntas, especulando com o indivíduo sobre “e se o seu pai estivesse aqui?”, “O que a sua filha diria?”. No capítulo anterior, introduzimos algumas habilidades necessárias para trabalhar com casais em atenção primária, mas também existem ocasiões em que vale a pena o esforço e o tempo requeridos para trazer mais de duas pessoas ao consultório ao mesmo tempo. Neste capítulo, queremos trabalhar com a família “em carne e osso”. Embora este capítulo seja primordialmente sobre famílias, as habilidades aprendidas aqui também se aplicam para outras reuniões de grupos – reuniões de grupos de trabalho, conferências de casos clínicos e reuniões do Care Programme Approach.*

 

11. A família em crise

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A família em crise

Este capítulo abrange:

Um modelo para pensar sobre crises

Prática sistêmica e prevenção de crises

Estratégias de enfrentamento de crises familiares

Estratégias de enfrentamento para equipes de atenção primária em crise

Se você tivesse que olhar para trás, ao longo das consultas das semanas anteriores, quantas você consideraria que foram desencadeadas por crises? O diagnóstico de câncer gástrico em um homem de 45 anos, ou o risco potencial de suicídio de um jovem deprimido cuja namorada acabou de deixá­‑lo? Quantas consultas tinham pequenas crises incrustadas a elas, como dor no fígado em uma mulher que teve câncer de mama dois anos antes? Em quantas consultas houve reverberação de crises passadas? Talvez um adolescente que fica um pouco deprimido traga de volta para a família memórias do suicídio do seu tio. Em quantas consultas pode haver crises escondidas? Considere, por exemplo, um úmero fraturado (violência doméstica?), indigestão recorrente (abuso de álcool?), infecção urinária recorrente (abuso sexual?). Em quantas consultas parecia haver uma crise para você, mas não para a pessoa atendida? Por exemplo, quando uma pessoa apresentou três problemas na última consulta, quando os horários da unidade de saúde já estavam atrasados, ou quando você tentou fazer uma consulta por vídeo com o residente e o som do vídeo não funcionou e você já estava começando atrasado? Em quantas consultas a pessoa estava angustiada, mas você permaneceu calmo e confiante? Pense no menino de 3 anos para quem evacuar é assustadoramente doloroso e para quem cada necessidade de ir ao banheiro é uma grande crise.

 

12. Raízes, tronco, folhas, frutos e sementes: colocando tudo junto

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Raízes, tronco, folhas, frutos e sementes: colocando tudo junto

Este capítulo abrange:

• Uma caixa de ferramentas de ideias para mudar sua própria prática clínica

• Como cultivar as sementes em toda a equipe de Atenção Primária à

Saúde (APS)

• A importância de desenvolver a organização e você mesmo

• Trabalhar com organizações

• Os 101 usos de um profissional sistêmico em APS!

• (Não muito mais!)

FAZER ACONTECER NA PRÁTICA –

UMA CAIXA DE FERRAMENTAS DE IDEIAS

Esperamos que você chegue neste capítulo cheio de entusiasmo pela maneira de pensar e consultar que estamos propondo. O seu entusiasmo irá levá­‑lo longe para atingir mudança na forma como você e sua unidade de saúde trabalham.

Impressiona­‑nos como simplesmente ainda estar “vivo” para a riqueza de uma consulta é, muitas vezes, o fator crucial. De certa forma, não importa que teoria ou técnica atualmente lhe interessa – programa de neurolinguística, terapia cognitivo­‑comportamental, terapia focada em solução, consulta centrada na pessoa ou prática sistêmica – é o fato de você ainda estar interessado que conta! Sabemos, com base em extensa pesquisa e diferentes perspectivas, que o que mais conta são consultas atenciosas, ouvintes e respeitosas com as pessoas que você vê

 

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