Tratamento dos transtornos do desejo sexual: casos clínicos

Autor(es): Leiblum, Sandra R.
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14 capítulos

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1. Introdução e Resumo

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Introdução e Resumo

Perspectivas Clínicas e

Tratamento para Transtornos do Desejo Sexual

Sandra R. Leiblum

O desejo sexual é a mais equivocada das paixões. Embora seja inflamado com facilidade em um novo relacionamento ou em um encontro proibido, ele também pode se extinguir facilmente. Ansiedade, hostilidade, memórias ruins ou flashbacks assustadores podem frustrar o desejo sexual – mesmo algo tão simples quanto o som de uma porta se abrindo ou uma criança chorando.

Contudo, quando despertado por uma imagem, um aroma, uma fantasia ou uma pessoa, ele pode ser intenso, motivador, prazeroso e revitalizador. O interesse por ele e as preocupações sobre sua ausência ou diminuição talvez nunca tenham sido tão grandes.

Historicamente, o desejo sexual raras vezes foi visto como assunto neutro ou desinteressante. Sempre houve tentativas de estimular a libido – seja por meio de perfumes, poções, prostitutas ou figuras – ou de reprimi-la. Enquanto, em décadas anteriores, as queixas sexuais se concentravam no “desempenho” – problemas eréteis ou orgásmicos – em um passado recente, as preocupações sobre o desejo sexual tornaram-se supremas. Há diversas razões para isso.

 

2. A Chama Dupla

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A Chama Dupla

Reconciliando Intimidade e Sexualidade, Revivendo o Desejo

Esther Perel

“Amar é ter, e desejo é querer.” Essa é a premissa que orienta a terapia de

Esther Perel ao tratar casais que se queixam de perda do desejo. Segundo ela, a falta de desejo não reflete necessariamente um relacionamento perturbado, e as rotinas eróticas fazem parte da vivência de um casal amoroso, carinhoso. A autora também expõe um paradoxo: os ingredientes que nutrem o amor em geral são os mesmos que desgastam a paixão erótica. Ela reverte a abordagem terapêutica usual com a seguinte sugestão: primeiro melhore o sexo, e então o relacionamento melhorará.

A fim de conciliar o paradoxo que inevitavelmente existe entre o desejo por uma intimidade bem-conhecida e a paixão aumentada que acompanha a desconhecida e imprevisível, é necessário cultivar o mistério e tolerar a separação. Conforme ela observa: “O desejo falha em consistência e

é movido por ausência e saudade”. Fantasia e imaginação constituem ingredientes-chave para liberar e reacender o desejo, não insistência, exigências ou negociação. Não é atrás de técnicas inovadoras que a terapia está, mas da experiência de antecipação em torno do mistério do outro e do desconhecido em nós mesmos.

 

3. Usando a Terapia Crucible® (Cadinho) para Tratar Transtornos do Desejo Sexual

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Usando a Terapia Crucible®

(Cadinho) para Tratar

Transtornos do Desejo Sexual

David Schnarch

Durante várias décadas escrevendo, ensinando e conduzindo terapias,

David Schnarch desenvolveu uma abordagem única ao tratamento de problemas sexuais e de relacionamento – uma intervenção que ele denomina terapia Crucible® (Cadinho). Embora tal abordagem encoraje a autodiferenciação e a autorregulação, bem como a capacidade de viver e amar no contexto de um relacionamento com compromisso, a terapia de Schnarch apresenta uso de confrontação, autoexploração e desafio pessoal de longo alcance.

Schnarch acredita que desejo baixo e alto são posições mutáveis em um sistema de relacionamento e não características estáveis de um único indivíduo. Ele observa que parceiros com desejo alto e baixo são semelhantes na diferenciação, mas aquele com desejo baixo sempre controla a frequência e o acesso sexual. E mesmo que sejam inevitáveis e altamente prevalentes, conflitos de desejo em geral produzem rupturas significativas nos relacionamentos, porque “você não pode concordar em discordar de seu parceiro sobre fazer sexo”.

 

4. O Canário na Mina de Carvão

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O Canário na Mina de Carvão

Revivendo o Desejo Sexual em Relacionamentos de Longo Prazo

Kathryn Hall

Kathryn Hall observa com perspicácia que desejo é querer alguma coisa que não se tem. Isso explica por que a paixão sexual se mantém mais acesa em relacionamentos proibidos ou naqueles marcados por obstáculos ou objeção. O sexo obrigatório sufoca o desejo.

No caso seguinte, a explicação da paciente para sua falta de desejo

é atribuída a experiências incestuosas quando criança. É verdade que o abuso sexual é referido com frequência nas queixas relativas a apatia ou aversão sexual. Todavia, as crenças errôneas em relação a desejo sexual e a voz interna da paciente proibindo-a de negar sexo por medo de perder seu relacionamento são igualmente relevantes. Ao receber permissão para dizer não ao sexo obrigatório, Andrea é capaz de prestar atenção e ter curiosidade sobre seus próprios sentimentos sexuais recentes. A terapia não é focalizada em aumentar o desejo, mas em ajudar Andrea a entender e apreciar sua própria sexualidade.

 

5. Confrontando o Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo Masculino

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Tratamento dos Transtornos do Desejo Sexual

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McCarthy e Breetz discutem a abordagem de “sexo satisfatório” e o uso de exercícios estruturados para ajudar a recuperar o desejo, bem como fornecem uma série de sugestões para prevenir a recaída.

Barry McCarthy, PhD, é professor de Psicologia na American University e terapeuta sexual e conjugal certificado com prática em terapia individual, de casal e sexual no Washington Psychological Center.

Alisa Breetz, MA, é estudante de pós-graduação no Doutorado de

Psicologia Clínica na American University e tem colaborado com o doutor

McCarthy nos vários artigos sobre função sexual, terapia de casal e trauma sexual.

Os médicos vêm relatando de forma crescente que o problema sexual que mais interfere na satisfação conjugal e mais leva casais à terapia é o conflito sobre desejo sexual e a esquiva sexual extrema (McCarthy e MacCarthy, 2003). Embora a ênfase do público leigo e da mídia seja no papel masculino de buscar sexo e no papel feminino de negá-lo, a realidade é que, quando os casais param de ser sexuais (i.e., fazem sexo menos de 10 vezes por ano), em geral é decisão do homem, tomada de modo unilateral e transmitida por meio não verbal. Para entender, avaliar e tratar o transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH) masculino, defendemos uma abordagem biopsicossocial abrangente e integrativa à sexualidade do homem e do casal. Além disso, sugerimos com veemência a adoção do modelo de “sexo satisfatório”, que visa valorizar uma intervenção variável e flexível ao compartilhamento de intimidade, prazer e erotismo, em vez de se apegar ao critério masculino tradicional de ereções autônomas e desempenho sexual perfeito.

 

6. “Transtornos do Desejo” ou Oportunidades para Intimidade Erótica Ideal?

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“Transtornos do Desejo” ou

Oportunidades para

Intimidade Erótica Ideal?

Peggy J. Kleinplatz

Se você aspirar ao Céu, ganhará a Terra “de lambuja”

Se aspirar à Terra, perderá ambos.

–C. S. Lewis

Neste capítulo, Peggy J. Kleinplatz ilustra habilidosamente como a Psicoterapia Experiencial e suas visões peculiares das oportunidades propiciadas pela sexualidade são usadas para tratar queixas de desejo. Ela observa que, embora sua abordagem clínica enfatize o crescimento e a descoberta da personalidade (na presença do parceiro), os problemas sexuais em geral também são resolvidos.

Um dos aspectos significativos da terapia é o foco em alcançar a intimidade erótica ou, conforme descrição de Kleinplatz, a “interpenetração dos parceiros, incluindo seus desejos, esperanças, fantasias, sonhos e medos, por meio da sexualidade”, de modo que cada um possa ter acesso ao mundo interior do outro. A forma ideal de sexualidade – que a torna memorável – envolve ser totalmente presente, autêntico, vulnerável, muito conectado com o parceiro e disposto no âmbito emocional a correr riscos durante o sexo. Essa é a experiência subjetiva e erótica que é valorizada como meta terapêutica acima de qualquer índice objetivo de sexualidade

 

7. Uma Visão Cética de Desejo Normal e dos Transtornos do Desejo Promove o Sucesso Clínico

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Uma Visão Cética de Desejo

Normal e dos Transtornos do

Desejo Promove o Sucesso Clínico

Leonore Tiefer

Marny Hall

Neste capítulo, Leonore Tiefer e Marny Hall ilustram as possibilidades de tratar queixas de desejo sexual a partir de um modelo não patológico. Em vez de usar os critérios do DSM-IV-TR como instrumento para diagnosticar problemas de desejo sexual, elas se baseiam na classificação New View, que considera as queixas de dificuldades sexuais sob um contexto cultural e serve como guia para avaliação e tratamento.

Visto que consideram o desejo sexual como determinado pela cultura e planejado em âmbito social, as autoras evitam usar a linguagem do “instinto sexual”. Tiefer e Hall acreditam que esse termo reforça a crença equivocada de que o desejo sexual tem base intrínseca, interna e biológica. Em vez disso, elas veem o sexo como um comportamento aprendido, planejado e socialmente “normatizado”. Outrossim, sugerem que um terapeuta sexual possa funcionar como um treinador que facilite o aprendizado e o crescimento sensual, recreativo, emocional e atitudinal.

 

8. Queixas de Baixo Desejo Sexual

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Queixas de Baixo

Desejo Sexual

Como a Avaliação Terapêutica

Orienta Novas Intervenções

Rosemary Basson

Neste capítulo, Rosemary Basson ressalta os muitos fatores que contribuem para queixas de desejo sexual em casais. Seu caso ilustra de forma clara os aspectos inerentemente relacionais do desejo sexual – o papel de cada parceiro na criação e manutenção da esquiva sexual. Com as experiências desenvolvimentais e as expectativas de cada parceiro que subvertem o desejo, um precipitante substancial – um caso extraconjugal passado do marido e sua descoberta – parece ter criado as condições para a esquiva sexual pela esposa. Conforme Basson, esse caso apresenta a observação comum de que os sentimentos de uma mulher por seu parceiro, em geral e sobretudo no momento do encontro sexual, influenciam muito a receptividade e o interesse no sexo.

Como muitos dos médicos neste livro, Basson enfatiza a necessidade de tratar ambos os parceiros quando há uma queixa de disfunção sexual em um ou em outro. Uma das novas intervenções neste caso e naquele apresentado por Lori A. Brotto, no Capítulo 9, é a inclusão de treinamento consciente com intervenções cognitivo-comportamentais e de aconselhamento de casal mais tradicionais.

 

9. Terapia Cognitivo-comportamental e Terapia Baseada na Consciência Plena para Baixo Desejo Sexual

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Terapia Cognitivo-comportamental e Terapia Baseada na Consciência

Plena para Baixo Desejo Sexual

Lori A. Brotto

Jane S. T. Woo

Neste capítulo, Lori A. Brotto e Jane S. T. Woo mostram os benefícios de acrescentar um componente de consciência plena à terapia cognitivo-comportamental mais tradicional de baixo desejo. As autoras sugerem que a consciência plena é particularmente útil para mulheres e homens que são vulneráveis a distração e/ou pensamentos automáticos negativos e angustiantes durante a atividade sexual. Ao aprenderem a ter consciência de seus pensamentos de forma não crítica, esses pacientes podem não apenas aprender a estar totalmente presentes e alertas em sua excitação sexual, mas também entender que pensamentos são apenas pensamentos e não de modo obrigatório representações corretas da realidade.

No caso apresentado, as intervenções são focalizadas no paciente

“identificado”, a mulher que se sente culpada e deficiente por sua falta de desejo e que tende a ser autocrítica e facilmente distraída de sua própria experiência sensual. O componente adicional de uma intervenção em formato de pequeno grupo de curto prazo, de quatro sessões, com treinamento da consciência plena parece bastante útil para reforçar a aprendizagem que ocorre durante a terapia.

 

10. Dançando sua Própria Música

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Tratamento dos Transtornos do Desejo Sexual

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Embora reconhecendo que uma série de fatores contribui para queixas em relação a desejo, Treadway focaliza os ingredientes terapêuticos essenciais que fazem o tratamento avançar: construir um ambiente seguro e sustentador, normalizar diferenças no apetite sexual, fornecer uma variedade de intervenções terapêuticas e reconhecer a dificuldade em manter uma vida sexual diante de demandas da vida real, expectativas irreais e diferenças individuais. Os componentes terapêuticos críticos que Treadway defende são reconhecer e aceitar diferenças e compartilhar sentimentos e anseios com compaixão.

David C. Treadway, PhD, é terapeuta de casal e de família que vem praticando terapia e dando palestras nos últimos 30 anos. Ele é autor de quatro livros, mais recentemente, Home before Dark: A Family Portrait of

Cancer and Healing, que escreveu com sua esposa, Kate, e seus filhos,

Michael e Sam.

SESSÃO OITO

“Por que você fica olhando coisas no computador quando estou bem aqui? O que há de tão errado comigo?” Kit perguntou em voz baixa, com lágrimas nos olhos.

 

11. Tratamento do Baixo Desejo Sexual no Contexto de Disfunção Comórbida Individual e do Relacionamento

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Sandra R. Leiblum

efetivos na frequência sexual são comumente modestos, apesar de haver aumento significativo na satisfação do casal.

Douglas K. Snyder, PhD, é professor e diretor de treinamento clínico no Departamento de Psicologia da Texas AM University em College Station,

Texas. Além de ser um terapeuta de casal de destaque, ele (com seus colegas Donald Baucom e Kristina Gordon) é autor de um livro popular sobre como lidar com as consequências de um caso intitulado Getting Past the

Affair: A Program to Help You Cope, Heal, and Move On – Together or Apart.

Os casos clínicos e a literatura empírica documentam a estrutura multifacetada do baixo desejo sexual tanto em termos de fenomenologia subjetiva como de etiologias subjacentes. De um ponto de vista fenomenológico – além da prevalente ou generalizada falta de sentimentos de desejo subjetivos –, os indivíduos podem relatar níveis baixos de responsividade sexual na presença de estimulação ou de abordagens apropriadas por um parceiro íntimo, imaginário mental limitado relacionado a interações sexuais, pensamentos sexuais infrequentes ou negativos ou ausência de instinto ou energia sexual não consistente com o vigor em outras esferas individuais ou interpessoais. Etiologicamente, a literatura cita diversas causas similares e às vezes interativas que podem contribuir para o baixo desejo sexual – incluindo fatores biológicos, psicológicos, interpessoais e sistêmicos mais amplos.

 

12. O Papel dos Andrógenos no Tratamento do Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo em Mulheres

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Sandra R. Leiblum

O caso descrito é desafiador, uma vez em que envolve a ausência primária de desejo sexual e as dificuldades concomitantes com excitação, orgasmo e dor sexual. Os autores fornecem uma discussão persuasiva da importância da função hormonal adequada para a satisfação e função sexuais. Com o uso de testosterona e agonista de dopamina sistêmicos, e estradiol local, bem como de diversas sessões de terapias sexual e convencional, a paciente relatou significativa melhora em todas as áreas de sua vida sexual. Embora permanecesse anorgásmica no final do tratamento, ela se mostrou satisfeita com o desfecho e expressou o desejo de permanecer em terapia hormonal.

Esse caso ilustra a importância de realizar uma avaliação médica e hormonal, bem como psicológica e interpessoal, completa em indivíduos com queixas sexuais tanto ao longo da vida como adquiridas.

Joanna B. Korda, MD, é pesquisadora bolsista na San Diego State

University e adjunta de pesquisa clínica na San Diego Sexual Medicine.

 

13. Psicofarmacologia Sexual e Tratamento da Disfunção do Desejo

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Psicofarmacologia Sexual e

Tratamento da Disfunção do Desejo

Bonnie R. Saks

Embora sempre tenha havido uma busca pelo medicamento “perfeito” que pudesse estimular o desejo ou aumentar o prazer sexual, o fato negativo

é que tal pílula não existe. Apesar disso, a adição de medicamentos bem-escolhidos pode desempenhar um papel importante no tratamento de problemas sexuais. Sem dúvida, muitos homens com problemas eréteis têm se beneficiado bastante da disponibilidade dos inibidores da fosfodiesterase

5 (i-PDE5), como tadalafila, sildenafila e vardenafila (p. ex., Cialis, Viagra e Levitra). Com frequência, essas são intervenções de primeira linha para homens com disfunção erétil orgânica. Infelizmente, tais medicamentos pouco fazem para aumentar o desejo sexual.

A maioria dos casos neste livro trata do baixo ou ausente interesse sexual. Entretanto, é comum o problema não recair no baixo interesse sexual, mas, antes, no interesse excessivo. Para esses indivíduos, a psicofarmacologia sexual pode se mostrar um adjuvante valioso ao tratamento.

 

14. O Desejo de Sentir-se Completa Novamente

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Sandra R. Leiblum

A importância de intervir em muitas frentes – farmacológica, clínica e psicologicamente – é evidente no tratamento dessa paciente. Isso às vezes resulta em melhora sexual e do relacionamento significativa. Intervenções comportamentais, bem como alternativas, são empregadas no decorrer do tratamento. Os autores fornecem uma variedade de sugestões para lidar de forma empática e efetiva com as dificuldades sexuais decorrentes do diagnóstico e do tratamento do câncer de mama.

Michael Krychman, MD, é diretor clínico de Medicina Sexual no Hoag

Hospital em Newport Beach, Califórnia, e diretor executivo do Southern

California Center for Sexual Health and Survivorship Medicine.

Susan Kellogg Spadt, PhD, CRNP, é diretora de Medicina Sexual no

Pelvic and Sexual Health Institute, na Filadélfia.

Ambos são médicos sexólogos e conselheiros/educadores sobre sexualidade pela AASECT e trabalham em clínicas particulares de saúde sexual multidisciplinares.

As preocupações sexuais são complicações angustiantes para as pacientes durante as fases de diagnóstico, tratamento e sobrevivência do câncer de mama. Diversos fatores fisiológicos e psicológicos são específicos a pacientes oncológicas, tais como procedimentos cirúrgicos extensivos, radiação, sintomas de menopausa química ou cirurgicamente induzida, disfunção sexual preexistente e autoconceito negativo. Todos esses fatores podem exercer um impacto negativo sobre a saúde e o funcionamento sexual. Em muitos casos, os conflitos entre os parceiros e os mal-entendidos no relacionamento são graves, debilitantes e dolorosos.

 

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